A Organização Mundial de Saúde (OMS) pretende reduzir pela metade os erros relacionados à medicação até 2022. Segundo a OMS, esses erros são responsáveis por pelo menos uma morte por dia em todo o mundo. Falhas humanas e de processos estão por trás destes eventos, que podem gerar danos de diversas gravidades em uma pessoa. Organizações, profissionais de saúde e usuário de medicamento devem estar atentos e adotar procedimentos para minimizar esses erros.
O primeiro ponto importante quando se discute erro de medicação é saber que se trata de um evento que pode ser evitado. Mas quando o erro acontece, as discussões acerca dele devem ser pautadas muito além de uma abordagem onde se busca identificar de quem é a culpa. Erros são consequências e não causas, além disso, homens são passíveis de cometerem falhas. Então, as instituições de saúde precisam adotar medidas de segurança em seus sistemas, conhecendo e estudando as origens dos erros em todos os seus detalhes, a fim de evitar que outras falhas ocorram.
Muitos erros de medicação estão relacionados à prática profissional e a problemas com informação e comunicação, como: falta de informação relacionada ao paciente (idade, peso, histórico de alergia etc.); falta de informação atualizada sobre medicamento; falhas de comunicação entre profissionais de saúde; explicação não adequada ao paciente sobre como utilizar o medicamento; problemas na rotulagem e embalagem de medicamentos. Os erros também podem ocorrer durante a aquisição, prescrição e dispensação destes medicamentos; estar relacionados a fatores ambientais, como, baixa luminosidade, espaços de trabalhos desorganizados; ou ainda, se relacionar com o desvio de qualidade dos medicamentos.
Um instrumento que tem servido de base para o estudo das causas dos erros de medicação em alguns países foi elaborado pelo National Coordinating Council for Medications Error Reporting and Prevention (NCCMERP). Trata-se de uma taxonomia de erros de medicação, uma espécie de protocolo que permite avaliar, classificar e corrigir essas falhas. Esse instrumento auxilia uma unidade de saúde, por exemplo, a identificar os erros de medicação e classificá-los em função da gravidade deles, considerando, entre outras coisas, se houve ou não danos ao paciente e se foi necessária alguma intervenção. Essas informações ajudam concentrar esforços nas melhorias dos processos e focar na prevenção de erros que causam danos graves.
Para conseguir dimensionar a extensão dos erros de medicação, os países precisam contar com um sistema de notificação. No Brasil, instituições e profissionais de saúde devem informar os eventos envolvendo erro de medicação através do NOTIVISA, o sistema de notificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Essas notificações são realizadas por meio do formulário de eventos adversos a medicamentos. Para realizar as notificações é necessário a realização de um cadastro, importante para o acompanhamento de algum caso específico. As informações sobre o notificador são confidenciais, permanecendo em sigilo.
Com a publicação pela Anvisa da RDC 36/2013, que instituiu ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde, a notificação de eventos adversos ganhou normas, inclusive sobre prazos. Essas notificações passaram a ser realizadas de forma obrigatória pelos serviços de saúde por meio do seu Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). Também compete ao NSP, entre outras ações, identificar e avaliar não conformidades na utilização de medicamentos. A ideia é que esses núcleos possam melhorar continuamente os processos de cuidado e de uso de tecnologias da saúde, disseminar cultura de segurança, integrar processos de gestão de risco e garantir boas práticas de funcionamento do serviço de saúde, minimizando os danos aos pacientes e promovendo a saúde.
Fontes:
http://who.int/patientsafety/medication-safety/en/
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252274/1/9789241511643-eng.pdf?ua=1&ua=1
http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.pdf